F. Edward Yazbak
TL Autism Research
70 Viewcrest Drive
Falmouth, MA 02540
Phone: +1 508 540 5060 Fax: +1 508 457 9814

Valentina Soldatenkova
1 627 Parker Ave. #A
Monrovia, CA 91016
Phone: +1 626 357-2831

Абстракт

Цель: Изучить синдром внезапной младенческой смерти (СВМС) и вакцинацию новорождённых против гепатита B.

Результаты: В 1992-2002 годах в Систему сообщений о побочных эффектах вакцин (VAERS) поступило 170 сообщений, имеющих отношение к вакцинации новорождённых против гепатита В. Из 38 (22.4%) сообщений о смерти 29 были необъяснимыми; 24 были классифицированны в Статистике естественного движения населения Соединённых Штатов как СВМС и 4 были по неизвестным причинам.

Вывод: Следует предпринять систематическое изучение неонатального СВМС и других непредвиденных младенческих смертей, наступающих после первой дозы вакцины от гепатита В, на международном уровне.

© Copyright 2007 Pearblossom Private School, Inc.–Publishing Division. All rights reserved.

Kлючевые слова: СВМС (SIDS), внезапная смерть (Sudden Death), вакцины (Vaccines)

1. Введение

До 1969 года определением внезапной непредвиденной смерти в младенчестве и раннем детстве было "смерть ребёнка, которого считали здоровым, или ребёнка, у которого болезнь, предшествовавшая смерти, была настолько лёгкая, что возможность смертельного исхода нельзя было предвидеть" [1]. Такое определение обычно применялось по отношению к смертям детей в возрасте до 2-х лет [1,2]. До 1963 года и Первой международной конференции по причинам внезапной смерти в младенчестве [3] мало кто из специалистов, кроме судмедэкспертов, знал об этом явлении.

Только на Второй международной конференции по причинам внезапной смерти в младенчестве в 1969 году синдромвнезапной младенческой смерти или СВМС впервые определили как "внезапную смерть младенца, наступление которой нельзя было предвидеть из медицинской истории ребенка, и тщательное патологоанатомическое исследование не обнаружило адекватной причины смерти" [4].

До того внезапные непредвиденные смерти по известным причинам были смешаны с действительно внезапными инеобъяснимыми [5].

С 1989 года в Соединённых Штатах ввели определение СВМС как "внезапной смерти ребёнка в возрасте до года, которая остаётся необъяснимой после тщательного расследования обстоятельств, при которых наступила смерть, включая проведение полного вскрытия, осмотра места происшествия и изучения медицинской истории" [6].

До 1973 года не существовало специального шифра для СВМС в Международной классификации болезней, травм и причин смерти, МКБ (в англоязычной литературе International Classification of Diseases, ICD — прим. перев.) [7], хотя в МКБ-7 и МКБА-8 (А — "адаптированная" — прим. перев.) шифры и причины внезапных непредвиденных смертей были помещены в другом месте [8,9]. СВМС поместили в раздел МКБ "Симптомы, признаки и неопределённые состояния" с 1973 года и шифровали 795.0 в МКБ-8, 798.0 — в МКБ-9 и R 95 — в МКБ-10. МКБА-8 и МКБ-9 использовали в США в 1968-78 [7] и 1979-1998 [10] годах соответственно. МКБ-10 ипользуется в США с 1999 года [10].

Протокол расследования и вскрытия для случая СВМС был опубликован в 1976 году и рекомендован для судмедэкспертов и следователей, расследующих насильственные или скоропостижные смерти, но протокол не подлежал обязательному использованию на уровне штатов и местном. Протокол никогда не требовал анализа прививочного анамнеза [11].

Калифорнийский протокол расследования СВМС требовал обязательного проведения вскрытия с 1974 года и справку о введённых вакцинах с 1990 года [12,13].

Центр контроля и профилактики заболеваний (CDC) и Национальный институт здоровья ребёнка и развития человека (NICHHD) выпустили в 1996 году типовой протокол — форму отчёта о расследовании внезапной необъяснимоймладенческой смерти, ВНМС. До 1996 года письменные протоколы расследования ВНМС существовали только в Калифорнии, Миннесоте, Миссури и Нью-Мексико [14]. Несмотря на то, что форма требовала собирать данные прививочного анамнеза, никто не настаивал на использовании самой формы [15,16].

В 2006 году Центр контроля заболеваний сообщил, что "некоторые ВНМС не расследуются, а когда расследуются, данные по причинам смерти не собирают и не сообщают единообразно". [17] Центр контроля заболеваний и другие организации переработали форму, выпущенную в 1996 году, и 1 марта 2006 года выпустили новую форму отчёта о расследовании внезапной необъяснимой младенческой смерти, в которой сбор данных прививочного анамнеза является обязательным [18].

2. СВМС и компенсация за вред, нанесённый прививками

Для того, чтобы защитить производителей вакцин и работников здравоохранения, конгресс США в 1986 году принял Национальный закон о вреде, нанесённом детскими прививками.

Поправки к закону создали в 1988 году Федеральную программу компенсации за вред, нанесённый прививками (NVICP) [19]. В ответ на принятие закона Управление контроля пищевых продуктов и лекарств (FDA) и Центр контроля заболеваний в июле 1990 года запустили в действие Систему сообщений о побочных эффектах вакцин (VAERS) [20].

Риджвей [21] проанализировал 786 оспоренных исков, поданных с начала действия программы компенсаций в 1988 году до июля 1996 года. Из 786 исков 107 (13.6%) были связаны с побочными эффектами на вакцину DPT (АКДС — прим. перев.), которые привели к ранней смерти, и в 73 из них (68.5%) из них была присуждена компенсация. В 50 из этих 73 исков данные вскрытия были интерпретированны как СВМС, в 9-ти случаях имелись "неспецифические находки", в 4-х был "другой специфический диагноз", в 3-х была пневмония, в 1 — энцефалит, и в 6-ти случаях вскрытие не прозводилось.

Очевидно, что Претензионный суд США убедили в том, что смерти имели отношение к вакцинации и были неверно классифицированы как СВМС.

Всего 8 младенческих смертей были отнесены на счёт неблагоприятных исходов вакцинации в 1979-1996 гг. [10], что говорит о том, что большинство случаев СВМС компенсированных через Федеральную программу в 1988-1996 годах, сохранило шифр СВМС в соответствующих годовых данных о смертности в США.

Было 12 постнеонатальных смертей, отнесённых на счёт неблагоприятных исходов вакцинации в 1979-2002 гг. По две смерти в год было в 1983, 1985 и 1999 годах и по одной в каждом из следующих годов: 1984, 1986, 1992, 1995, 2000 и 2001. [10] Причиной одной младенческой смерти в 1986 г. была "неблагоприятная реакция на коклюшную вакцину, включая комбинированные вакцины с коклюшным компонентом"; дополнительными причинами, упомянутыми в свидетельстве о смерти, были "СВМС" и "реакция сыворотки крови" [22].

Два часто цитируемых исследования на тему СВМС и прививок, опубликованные до 1990 года, были сосредоточены на вакцине DPT и СВМС в возрасте старше 2 недель [23] и постнеонатальном СВМС [24]. Специалисты в педиатрической патанатомии не считают младенческие смерти, приписываемые СВМС в первые 2 или 3 недели жизни, "классическим" СВМС, подходящим для исследовательских целей [23,25]. Несмотря на это, ежегодно примерно от 300 до 400 неонатальных смертей в США в 1979-1991 годах были отнесены на счёт СВМС [10].

Настоящее исследование касается неонатального СВМС и вакцинации против гепатита B в сообщениях в VAERS со времени введения всеобщей вакцинации новорождённых против гепатита B в конце 1991 года [26] до конца 2002 года. Вакцина против гепатита B — единственная вакцина, лицензированная в США для введения новорождённым.

Неонатальный СВМС снизился в США с 11.9 на 100 000 живорождённых в 1979 году [10] до 7.0 на 100 000 в 1991 году (таблица 6).

В июне 1992 г. Американская академия педиатрии (ААП) рекомендовала не укладывать всех здоровых детей первого года жизни на живот во время сна, чтобы снизить риск СВМС [27]. После проведения кампании "На спине во время сна" самое большое снижение СВМС произошло среди младенцев в возрасте от 1 до 6 месяцев [28]. Частота неонатальногоСВМС на 100 000 живорожденных снизилась с 7.3 в 1992 году до 5.5 в 1996 году, и снижение было статистически значимым, но изменения в частоте неонатального СВМС не были статистически значимыми в 1997-2004 годах. Частотанеонатального СВМС в 1997-2004 годах варьировалась от 5.2 в 1999 году до 4.6 в 2001-2003 годах (таблица 6). Стимулами для данного исследования послужили провал усилий по снижению неонатального СВМС, сопровождающийся увеличением охвата вакциной от гепатита В при рождении, и сообщение Сильверс и соавт. [29] о том, что некоторые младенческие смерти, сообщенные в VAERS как СВМС в период с июля 1990 года по июнь 1997 года, не отвечают нынешнему определению СВМС [6].

3. Материалы и методы

Мы использовали данные VAERS, доступные для интерактивного поиска [30]. До 1 января 1992 года в США в VAERS было внесено мало сообщений о происшествиях после вакцинации в неонатальном периоде. С 1 января 1992 года до 31 декабря 2002 года в VAERS поступило 170 различных сообщений о событиях, имевших место после вакцинации в неонатальном периоде. Из них 38 (22.4%) были сообщения о смерти. Для того, чтобы определить основную причину смерти, эти 38 сообщений были сличены по дате смерти и возрасту, в котором наступила смерть, с данными по смертности из Статистики естественного движения населения Соединённых Штатов (U. S. National Vital Statistics, NVS). Документация, прилагающаяся к основным данным по смертности для 1992-1994 годов [31-33] и данным по перинатальной смертности для 1995-2002 годов [34-41], описывает имеющиеся в наличии данные и их характеристики. Мы взяли данные медицинской истории и вскрытия для некоторых младенцев из обзора Ню и соавт. [42], и из сообщений, поступивших в VAERS.

4. Результаты

Причины 9 из 38 смертей были известны. Из 29 смертей, сообщённых как необъяснимые, 24 были приписаны СВМС, 4 — неизвестным или точно не установленнным причинам и одно сообщение сопоставить не удалось (см. таблицу 1, сноска "a"). Семнадцать из 29 младенцев, чьи смерти сочли "необъяснимыми", были мальчики — соотношение мужской/женский пол составляло 1.4, что сходно с соотношением мужской/женский пол для СВМС для высоковакцинированного младенческого населения США. Примерно 1 214 556 мальчиков и 1 156 701 девочек родились за 7 месяцев в 1992 году [10]. Поскольку примерно 90% смертей, отнесённых на счёт СВМС, наступают в возрасте до 7 месяцев, и 2 836 смертей мальчиков и 1 834 смертей девочек в возрасте до 7 месяцев были классифицированны как СВМС в 1992 году [31], частота СВМС в первые 7 месяцев составила 234 (95% доверительный интервал, ДИ, 225 к 242) на 100 000 живорождённых мальчиков и 159 (95% ДИ 151 к 166) на 100 000 живорождённых девочек. Соотношение частоты СВМС мужской/женский пол 1.47 (95% ДИ, 1.39 к 1.56) статистически значимо (поскольку ДИ не содержит 1.0). Поскольку нет данных о соотношении частоты СВМС мужской/женский пол в когорте младенцев, которые не были вакцинированы, неясно, случается ли СВМС естественным образом в 1.5 раза чаще среди мальчиков, чем среди девочек.

Четыре из 29 детей первого года жизни умерли в течение 24 часов после вакцинации и ещё четыре — в течение вторых суток. Два младенца, у которых в течение нескольких часов после вакцинации проявились симптомы, сопоставимые с реакцией на вакцину, были госпитализированны, помещены в реанимацию, и умерли один на третий, а другой на четвёртый день после вакцинации.

Мы извлекли и рассмотрели всю имеющуюся информацию об округе проживания для всех зарегистрированных случаев с 1992 по 2002 год. Поскольку курение матери во время беременности является признанным фактором риска СВМС, мы рассмотрели и эти данные. Так как данные по перинатальной смертности и сопоставленные данные о рождении/смерти младенцев отсутствуют для 1992–1994 годов, информация о курении матери во время беременности имеется только для 1995-2002 годов. В Калифорнии, Индиане, Южной Дакоте и Нью-Йорке (кроме самого города Нью-Йорк) информация о курении матери во время беременности не упоминается в свидетельствах о рождении [43].

Данные из 29 сообщений в VAERS подытожены в таблицах 1 и 2. Штаты в таблицах 1 и 2обозначены в соответствии с официальными почтовыми сокращениями, принятыми в США. Таблица 1 содержит сообщения, в которых содержится номер партии вакцин от гепатита B. Колонка "Количество сообщений" в таблице 1 содержит число сообщений, отправленных в VAERS c каждой партии вакцин от гепатита B. Таблица 2 содержит сообщения, в которых не упоминается серийный номер партии вакцин от гепатита B.

4.1 Номера партий

Пациенты №№ 10, 11 и 12 получили вакцины из партии 0165 D. Пациента № 11 вакцинировали в первые сутки после рождения, он не получал никаких других вакцин и умер в возрасте 55 дней. Пациенты №№ 2 и 3 проживали в Филадельфии (штат Пенсильвания), получили дозу вакцины от гепатита B из партий 1116 A 2 и 116 A 2 соответственно. Мы полагаем, что эти дозы были из одной партии, ошибка произошла при регистрации.

Пациенты №№ 20 и 21 получили вакцины из партии 2930 A 2. После использования этой партии поступило 3 сообщения о необъяснимых младенческих смертях, две из которых были классифицированны как СВМС, а в третьем случае смерть была отнесена в Статистике естественного движения на счёт "других неопределённых и точно не установленных причин смерти" с шифром МКБ-10 R 99. Третий младенец получил другие вакцины одновременно с вакциной от гепатита В. Та же неопределенность была с другими партиями вакцин от гепатита B, представленными в таблице 1, на которые поступило 2 или 3 сообщения о смерти младенцев.

4.2 СВМС в Нью-Гемпшире

Сильверс и соавт. [29] сообщили, что с июля 1990 года по июнь 1997 года частота сообщений в VAERS о младенческих смертях из Нью-Гемпшира была самой высокой среди всех штатов: 2.73 сообщения на 10 000 живорожденных в год; на втором месте был Орегон — 1.16 на 10 000 в год.

Из 29 необъяснимых младенческих смертей, сообщенных после введения дозы вакцины от гепатита B в неонатальном периоде, 15 (51.7%) были из Нью-Гемпшира — штата, в котором количество детей, родившихся живыми, составляло от 14 041 до 17 569 в год в 1990-2002 гг. (таблица 4). Это вызывает беспокойство, поскольку напрашивается предположение, что другие штаты значительно занижают данные. Пациенты №№ 8, 10, 11, 12, 13, 15, 23, 24 и 25 проживали в Нью-Гемпшире, округ Хиллсборо.

Запрос одного из авторов (д-ра Язбака) в Нью-Гемпширское бюро здоровья матери и ребёнка выявил, что любая младенческая смерть, которая передаётся на рассмотрение из офиса главного судмедэксперта как возможный СВМС в Нью-Гемпширскую программу СВМС, передаётся также в Нью-Гемпширскую программу иммунизации для дальнейшего рассмотрения в качестве возможного неблагоприятного исхода вакцинации. Как только делается окончательное заключение, копия свидетельства о смерти направляется в Нью-Гемпширскую программу иммунизации, персонал которой затем связывается с VAERS в течение периода времени от 2 месяцев до свыше одного года после смерти младенца.

Таблицы 3 и 4 перечисляют СВМС и "младенческие смерти по неизвестным причинам" в Нью-Гемпшире в периоды 1979-1990 и 1991-2002 годов, т.е. в течение двенадцати лет до и после всеобщей вакцинации новорождённых от гепатита B. Таблица 4 показывает количество необъяснимых младенческих смертей, сообщённых из Нью-Гемпшира в VAERS к 31 декабря 2002 г.

В 1979-1990 гг. в Нью-Гемпшире было зарегистрированно 23 необъяснимых неонатальных смерти — до рекомендации рутинно прививать новорождённых от гепатита B и не укладывать на живот во время сна. Было 25 необъяснимых неонатальных смертей в 1991-2002 годах, 12 из которых были сообщены в VAERS как возможные неблагоприятные исходы вакцинации против гепатита B.

4.3 Медицинская история пациентов, перечисленных в таблицах 1 и 2

Пациенты №№ 9, 12, 13, 15, 20, 21, 23, 24 и 25 — это те дети первого года жизни, чьи матери курили во время беременности.

Было девять сообщений о том, что дети спали вместе с одним или обоими родителями во время последнего сна —пациенты №№ 7, 12, 13, 15, и с 19 до 23 [42,44]. Случайное удушье вследствие того, что родитель придавил ребёнка во сне, не упоминалось ни в одном случае.

У пациента № 22 была трещина черепа (и никакой другой информации).

У троих детей было кровотечение из носа — пациенты №№ 3, 5 и 7. У пациента № 7 кровь была и во рту [42].

Если не оговаривается иначе, СВМС был главной причиной смерти в соответствующих годовых данных о смертности.

Ниже представлены медицинские истории тех младенцев, чья смерть не удовлетворяла определению СВМС и/или смерти по неизвестной причине или по данным вскрытия напрашивалось иное медицинское заключение.

Пациент № 3. Пятнадцатидневного ребёнка доставили в приёмное отделение больницы с остановкой сердца, случившейся менее чем через 48 часов после вакцинации. На вскрытии были обнаружены петехии (точечные кровоизлияния) на вилочковой железе, в перикарде (околосердечной сумке) и плевре, а также жировая инфильтрация печени.

Пациент № 5: Двадцатидневный ребёнок умер на следующий день после вакцинации. Вскрытие показало: "Киста правой доли вилочковой железы; в лёгких недавний очаг альвеолярного кровоизлияния; в печени умеренные микрососудистые изменения, экстрамедуллярный гемопоэз с очаговой нейтрофилией; почки — отложение солей мочевой кислоты в собирательных трубочках, очаговый нефросклероз; в надпочечниках инволюция с очаговым кальцинозом; в поджелудочной железе дисплазия эндокринных клеток; вилочковая железа — умеренное отложение эозинофилов" [42].

Пациент №7: Девочка была вакцинирована в возрасте 14 дней и умерла через 10 дней. Вскрытие показало: "Киста, отёк мозга, кровоизлияние, болезнь лёгких".

Пациент № 8: У девочки, которую вакцинировали в возрасте 3 дня, позднее начался желудочно-пищеводный рефлюкс; она проходила курс лечения ампициллином и получала глазные капли с антибиотиком. Умерла в возрасте 22 дней. Смерть сообщили в VAERS как СВМС, но в Статистике движения населения ее в итоге отнесли к "другой неизвестной или неустановленой причине", в МКБ-9 шифр 799.9.

Пациенты №№ 12, 14, и 15 были вакцинированны в первый день жизни.

Пациент № 12: Недоношенный ребёнок (35 недель / 2240 г), у которого была желтуха, умер в возрасте 19 дней [42].

Пациент № 13: У девочки (34 недели / 1829 г) были трудности с кормлением и апноэ (остановка дыхания) недоношенных. Была выписана из больницы с монитором дыхания, привита в возрасте 13 дней, госпитализирована через 5 дней, и через 4 дня после госпитализации скончалась. Девочка не была подключена к монитору дыхания во время последнего сна, заснула с матерью на диване и была найдена на полу в положении лёжа на спине [42].

Поскольку у недоношенных младенцев с весом при рождении менее 2000 г бывает сниженный иммунный ответ к вакцине против гепатита B, рекомендовано откладывать вакцинацию таких детей до возраста 1 месяца [45]. Неизвестно, почему эту девочку привили раньше, чем рекомендуется.

Пациент № 14: Девочка с "внезапным беспокойством, криками" и частой рвотой, последовавшими вслед за прививкой, умерла в возрасте 39 дней.

Пациент № 15: За 2-3 дня до смерти у девочки была простуда, она умерла в возрасте 16 дней. Вскрытие показало "печёночный инфаркт с гиперемированной границей" [42].

Пациент № 19: Через несколько часов после вакцинации (в возрасте 18 дней) младенец вспотел, безутешно плакал, место инъекции распухло. Его положили спать в кровать родителей в 2:00 ночи, и нашли мёртвым в 4:00 часа утра, через 16 часов после вакцинации. В сообщении упоминался СВМС.

Примечание: Было 11 сообщений о посещении приемных отделений больниц после введения вакцины от гепатита B из партии с серийным номером 2612 A 2. Одно сообщение касалось пятилетнего мальчика из Луизианы, которому ввели вакцину от гепатита B из этой партии (и никаких других вакцин) 20 июля 1998 г., и у которого случился первый припадок эпилепсии через 2 дня после прививки и ещё 37 припадков в течение 2 недель. У ребёнка развилась эпилепсия, и ему прописали тегретол.

Пациент № 27: У этого младенца были повышенная температура, рвота и понос через 2.5 часа после вакцинации, затем наступило улучшение. Когда его нашли в кроватке примерно через 20 часов после прививки, у него отсутствовали дыхание и пульс. Его госпитализировали и держали на аппарате искусственного дыхания 2 дня, пока не подтвердилось отсутствие мозговой деятельности. Вскрытие выявило "обширный инфаркт миокарда и диффузную ишемическую энцефалопатию" [42]. Тем не менее, этот случай сообщили в VAERS как СВМС.

Пациент № 28: Младенца привили в возрасте 7 дней, и он умер через 4 дня. У него не было врождённых аномалий. Вскрытие показало отёк мозга и лёгких.

К 31 декабря 2002 г. в VAERS было 30 собщений, в которых был зарегистрирован отёк мозга после введения только вакцины от гепатита В или вакцины от гепатита В одновременно с другими вакцинами. 6 из 19 человек, которые умерли, получили только рекомбинантную вакцину от гепатита В.

Смерти 3-х младенцев были классифицированы в Статистике движения населения как СВМС: пациенты №№ 7 и 28(см. выше) и случай с идентификационным номером VAERS 120390 — девочка, которая умерла примерно через 16 часов после второй дозы вакцины от гепатита В.

Согласно атласу патологической   гистологии СВМС, отёк мозга находится в "серой области" СВМС, хотя это серьезная и сама по себе потенциально смертельная патология [46]. Был ли отёк мозга во всех трёх случаях событием, предшествовавшим совпавшему по времени СВМС, или смерть имела прямое отношение к вакцине от гепатита В, введённой 1, 4 или 10 дней назад?

Пациент № 29: Двухдневный младенец с желтухой новорождённых стал раздражительным и у него случился припадок эпилепсии через несколько часов после прививки. Позже наступила острая дыхательная недостаточность и остановка сердечной деятельности. В больнице диагностировали острую аноксическую энцефалопатию, эпилептический статус, острую дыхательную недостаточность и синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона.

Примечателен тот факт, что смерти пациентов № 27 и № 29 в Статистике движения населения были отнесены на счёт неизвестной причины (в МКБ-9 шифр 799.9 и в МКБ-10 шифр R 99 соответственно), а не на счёт аноксической энцефалопатии.

5. Обсуждение

Ни один из признанных факторов риска СВМС в действительности не является причиной СВМС, и нет специфических симптомов, связанных с СВМС [7]. Незначительные воспалительные инфильтраты в дыхательной системе, интраторакальные петехиальные (точечные) кровоизлияния, переполнение лёгких кровью и их отёк — часто сообщаемые секционные находки, но они не являются патогномоничными для синдрома [7,47].

После младенческого возраста любая смерть с одной и более патологической находкой, наблюдаемой в СВМС, не относится не счёт СВМС. Предположение о том, что интраторакальные петехии происходят в результате дыхания с преодолением затруднённой проходимости верхних дыхательных путей, остаётся теоретическим и недоказанным, поскольку никогда не было установлено, как и где возникает предположительное препятствие [47]. Калокеринос и Деттман предположили, что скрытая цинга может быть альтернативным объяснением интраторакальных петехий, обнаруживаемых в случаях СВМС [48]. Упущенные факторы, требующие исследований, включают в себя расстройство процесса свёртывания крови, токсичесое или иммунное повреждение базальной мембраны капилляров и других событий на молекулярном уровне, сопровождающих токсический или септический шок [47]. Не было приложено никаких усилий, чтобы определить предсказательную ценность определённой патологической находки, с целью помочь подтвердить или исключить СВМС, за исключением петехий вилочковой железы и интраторакальных [47].

У нескольких пациентов была эозинофилия различной локализации. У пациента № 5 было отложение эозинофилов в вилочковой железе. У пациента № 12 было "хроническое эозинофильное воспаление печеночных триад" и "легкая периферическая эозинофилия в зубчатом ядре мозжечка и в селезёнке" [42].

Эозинофилы — важная составляющая воспаления при бронхиальной астме [49]. Исследование 48 младенцев, которые умерли от СВМС, и 30, которые умерли по другим, нелёгочным причинам, показало в три раза большее количество эозинофилов, сопровождающейся повышенным содержанием T-лимфоцитов и B-лимфоцитов в лёгких младенцев, которые умерли от СВМС, но прививочный анамнез субъектов исследования не упоминался [50].

Осборн заявил в 1943 г., что острый геморрагический отёк легких смертелен, если он длится больше нескольких минут, и его следует считать причиной смерти [51]. У пациента № 7 место кровоизлияния в сообщении не упоминалось.

Сообщая о внезапных смертях трёх младенцев, у которых была цинга, Фоллис отметил, что "печень была желтовата" и "имелась атрофия центральных клеток и значительная жировая инфильтрация" [52]. Жировая инфильтрация печени часто была единственной аномальной находкой у детей австралийских аборигенов, которые умерли внезапно и неожиданно вскоре после вакцинации. Количество таких смертей значительно уменьшилось, когда одновременно с прививкой и после нее Калокеринос парентерально вводил витамин C [53].

Гриффин и коллеги [24] сообщили о случае смерти, которая наступила в течение 3 суток после прививки DPT. У младенца было желудочно-кишечное кровотечение и жировая инфильтрация печени, и смерть не была отнесена на счёт СВМС. Синдром Рея — другое патологическое состояние, которое приводит к жировой инфильтрации печени.

Кровотечение изо рта и носа [1] и пенообразные окрашенные кровью слизистые выделения [11] сопровождают лёгочную патологию, наблюдаемую как у вакцинированных, так и у невакцинированных младенцев, которые умерли внезапно и неожиданно [1], но эти находки встречаются реже, чем тимусные и интраторакальные петехии. Калокеринос не обнаружил таких находок у австралийских детей-аборигенов [53,55].

С января 1992 по декабрь 2002 гг. было примерно 60 сообщений о кровотечениях и примерно 700 сообщений, внесённых в VAERS, перечисляющих проблемы с печенью после вакцинации от гепатита B.

Чераскин [54], цитируя Калокериноса [53], упомянул, что у курильщиков с большей вероятностью может быть пониженный уровень аскорбата в крови по сравнению с некурящими, и посоветовал, что нужны дополнительные исследования для оценки уровня аскорбата в сыворотке крови у младенцев и его связи с СВМС.

В этой выборке шесть младенцев, родившихся от курящих матерей (пациенты №№ 15, 12, 20-24), были вакцинированы в течение первых 48 часов жизни. Поскольку уровень аскорбата в крови новорождённых рутинно не проверяют, и известно, что вакцинация приводит к повышенному расходу витамина С [55], мы выдвигаем гипотезу, что, возможно, эти младенцы родились со сравнительно низким уровнем аскорбата и у них был повышенный риск поствакцинальных осложнений.

Сильверс и коллеги [29] собрали информацию о весе при рождении детей в возрасте до 5 лет, чьи смерти были сообщены в VAERS с июля 1990 года по июль 1997 гг. и установили, что средний вес при рождении в популяции, вошедшей в исследование (3090 г), был меньше, чем средний вес при рождении населения США в целом (3400 г). 16.8% пациентов в исследовании были признаны "младенцами, рождёнными с низким весом" (РНВ). Процент РНВ-младенцев во всём населении США равнялся 7.1% в 1991 году [56] и 7.5% в 1997 году [57]. В нашей выборке 2 из 29 новорождённых были недоношенными с весом при рождении менее 2500 г. Было несколько сообщений об остановке дыхания и замедлении сердцебиения у некоторых маленьких недоношенных младенцев вскоре после вакцинации DPT и HIB [58-62].

Не упоминалось введение иммуноглобулина против гепатита В ни одному из 29 новорождённых. Это означает, что они родились от матерей, у которых тест на поверхностный антиген вируса гепатита В (HbsAg) был отрицательным, и поэтому не было риска вертикальной передачи болезни. Вне всякого сомнения, было бы безопасно отложить прививку во всех этих случаях.

У пациента № 15 перед смертью была незначительная болезнь. Калокеринос сообщал, что у некоторых младенцев, которых он обследовал, после прививки случился шок или развилось такое серьёзное заболевание как пневмония, была лёгкая болезнь в момент прививки [53,55].

Центр контроля заболеваний поместил следующую информацию в отношении СВМС и прививок: "Возраст, в котором дети первого года жизни начинают первичный курс вакцинации (от 2 до 4 месяцев), также является возрастом, в котором частота случаев синдрома внезапной младенческой смерти (СВМС) максимальна" [63].

Мы не согласны с этим утверждением, так как многих младенцев в настоящее время вакцинируют вскоре после рождения.

Центр контроля заболеваний также утверждает, что "частота СВМС в Соединённых Штатах снижается благодаря общественным просветительным кампаниям, касающимся положения ребёнка во время сна, уменьшению воздействия сигаретного дыма на младенцев и потенциально опасной обстановке во время сна", и что частота СВМС снижается, несмотря на увеличение количества прививок, поэтому плановая вакцинация не вносит вклада в СВМС [63].

Таблица 5 содержит подсчёт рождений в США и младенческих смертей в 1989-2004 годах. Данные из таблицы 5использованы для вычисления показателей смертности, приведённых в таблице 6. Тот факт, что и СВМС, и показатели смертности по всем причинам снижались в 1992-1998 (таблица 6), показывает, что снижение частоты СВМС в 1992-1998 гг. было истинным. Однако показатель постнеонатальной смертности вышел на плато и оставался на уровне 2.3 на 1000 живорождённых в 1999-2002 годах, снизился до 2.2 в 2003 г. и вернулся к 2.3 в 2004 г. В то время как "СВМС" продолжал убывать, количество смертей, приписанных случайной механической асфиксии и по неизвестным/неустановленным причинам возросло в 1999-2002 годах [64,65]. Всё в большей степени похожее распределение по возрасту, в котором наступила смерть среди СВМС, смертей по неизвестным/неустановленным причинам и случайной асфиксии предоставляетдополнительное доказательство того, что произошло изменение в классификации СВМС [67].

Наблюдалось статистически значимое снижение показателей неонатальной смертности на 1000 с 4.7 в 1999 году до 4.5 в 2001 году (таблица 6). Увеличение показателя неонатальной смертности в 2002 году было отнесено на счёт увеличения количества живорождённых с весом менее 750 граммов и менее 500 граммов и высокий показатель смертности среди таких сильно недоношеных младенцев [66]. Снижение показателя неонатальной смертности в 2004 году было статистически значимым по сравнению с показателем неонатальной смертности в 2002 году, но статистически незначимым по сравнению с показателем неонатальной смертности в 2000, 2001 и 2003 годах (таблица 6).

С 1989 по 1991 гг., СВМС (среди младенцев в возрасте < 28 дней) составлял 6.4% (1051/16400; 95% ДИ, 6.0% к 6.8%) от всех случаев СВМС. С 1999 по 2001 гг. СВМС в той же самой возрастной группе составил 8.1% (599/7405; 95% ДИ, 7.5% к 8.7%) (таблица 5). Отношение пропорции неонатального СВМС в 1999-2001 гг. к пропорции неонатального СВМС в 1989-1991 гг. равно 1.26 (95% ДИ, 1.14 к 1.40), что указывает на статистически значимое увеличении доли ненатального СВМС со времени внедрения всеобщей вакцинации новорождённых от гепатита В и последовательным увеличением охвата дозой вакцины при рождении.

Несколько эпидемиологических исследований [23,24,67-70] заключили, что вакцинация не является фактором риска СВМС, и даже может снижать риск. [67,69] Один из авторов представил детальный анализ, почему исследования методом случай-контроль показали отсутствие связи между СВМС и вакцинами [71].

Определение СВМС в когортном исследовании [24] не требовало вскрытия. Уже никогда не будет известно, были ли 47 из 109 (43%) смертей после DPT, в случае которых вскрытие не производилось, в действительности СВМС. Тем не менее, это исследование цитировали в 2005 г. в качестве доказательства отсутствия связи между СВМС и прививками [72].

Эпидемиологические исследования на тему связи СВМС и прививок не опрвергли того, что небольшое количество поствакцинальных младенческих смертей в населении в целом было классифицировано как небъяснимые, несмотря на то, что у умерших младенцев перед смертью наблюдались либо побочные эффекты вакцинации, либо серьёзные и потенциально смертельные патологические изменения, описанные в сообщениях в VAERS. Такие признаки, симптомы и находки при вскрытии нельзя считать событиями, предшествующими небъяснимым смертям, наступающим случайно в поствакцинационном периоде.

Этот обзор и предыдущий анализ летальных исходов, сообщённых в VAERS [29], поддерживают рекомендации Калокериноса [73] и Клеметсона [74] откладывать вакцинацию недоношеных и больных младенцев и давать дополнительно витамин C за несколько дней, в день вакцинации и несколько дней после вакцинации, для того, чтобы снизить количество неблагоприятных исходов и снизить младенческую смертность.

6. Заключение

Во многих рассмотренных случаях медицинская история, симптомы и данные патологоанатомического исследования не подтвердили классификацию смерти "по неустановленной причине" или СВМС. Все случаи "СВМС" вскоре после прививок следует сообщать в VAERS.

Риск, связанный с вакцинацией недоношенных, с малым весом или слегка приболевших младенцев, следует взвешивать по отношению к пользе от каждой прививки, особенно в тех случаях, когда прививка даже не требуется.

Следет продолжать исследования роли низкого уровня аскорбата в сыворотке крови в случаях СВМС, особенно потому, что количество рекомендуемых детских прививок постоянно увеличивается.

Примечания

Таблица 1. Сообщения в VAERS о необъяснимых неонатальных смертях, которые последовали после введения только вакцины от гепатита B, 
поступившие из США и содержащие серийный номер партии вакцины, январь 1992 г. – 31 декабря 2002 г.

Таблица 2. Серийный номер партии не указан

Таблица 3. Количество необъяснимых младенческих смертей, Нью-Гемпшир, США, 1979-1990 гг. 
В МКБ-9 шифры основной причины смерти 798.0 и 799.9 соответственно

Таблица 4. Количество необъяснимых младенческих смертей (НМС), Нью-Гемпшир, США, 1991-2002 гг. 
В МКБ-9 шифры 798.0 и 799.9 в 1991-1998 годах; R95 и R99 соответственно с 1999 г. в МКБ-10

Таблица 5. Рождения и младенческие смерти, США, 1989-2004

Таблица 6. Неонатальный и постнеонатальный показатели смертности по СВМС и по всем причинам 
на 1 000 родившихся живыми, 1989-2004 гг.